Anamnesi - C.Ur.E Centro Urologico Europeo

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Peso (Kg) *

Stato Civile *

Figli *

Se sì, quanti?

Professione *

Fumatore *

No
Sì
Ex fumatore

Se sì, da quanto tempo?

Quante sigarette al giorno?

Se ex fumatore, da quanti anni ha smesso?

Attività Fisica *

Vita sedentaria
Svolgo una buona attività fisica
Pratico attività sportiva (specificare sotto):

Attività sportiva (se praticata)

Per quante ore alla settimana?

E' mai stato affetto da malattie significative? (se si indicare quale malattia)

Ha fatto terapie prolungate con farmaci? (specificare)

Se sì, è stato ricoverato in ospedale per:

In passato ha già fatto cure andrologiche? (specificare)

Come considera il suo attuale stato di salute? *

Considero buona la mia salute attuale
Soffro di ipertensione arteriosa
Sono affetto da diabete
Sono affetto da patologie prostatiche

Altre eventuali patologie

Attualmente assume farmaci? *

Sì (specificare di fianco)
No

Farmaci assunti

Descrivo il disturbo per cui richiedo la consulenza *

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