Cos’è la patologia funzionale?

Per patologia funzionale intendiamo una malattia che lede la normale funzione dell’organo in assenza di una evidente lesione organica.
La morfologia dell’organo è invariata, ma la sua funzione è alterata.
Le indagini tese ad evidenziare una patologia funzionale esplorano quindi la funzione di quell’organo e non il quadro morfologico o almeno non soltanto.
Dal momento che la funzione dell’apparato urinario è quella di produrre e trasportare l’urina le indagini funzionali mirano allo studio della funzione di trasporto.
La produzione di urina e quindi l’alterazione funzionale è sempre secondaria ad una patologia organica e viene studiata in ambito nefrologico.

La patologia funzionale del trasporto dell’urina è rappresentata da una turba dell’alta vie escretrice (idronefrosi) e dalla patologia di vuotamento e riempimento della vescica.

Fisiopatologia del trasporto dell’urina nell’alta via escretrice:

Il rene è grossolanamente suddiviso in due parti; un anello periferico che è la parte deputata alla produzione di urina ed una parte interna che raccoglie l’urina prodotta nell’anello periferico e la convoglia verso strutture progressivamente crescenti in calibro sino alla pelvi renale ( v foto) .
Dalla pelvi renale l’urina viene trasportata lungo l’uretere ed infine in vescica. Il trasporto dell’urina non è un fenomeno passivo.
A livello della pelvi renale e dei calici renali esistono delle cellule dette “pace maker” che si autoeccitano elettricamente ( in modo simile alle cellule del cuore) dettando il ritmo della contrazione delle fibre muscolari presenti lungo tutta l’alta vie escretrice.
In questo modo si ha continuamente la progressione del bolo urinario.
Qualora le fibre muscolari alla giunzione tra pelvi ed uretere siano disposte in modo anomalo , il bolo urinario fa fatica a progredire, si dilata la pelvi renale e successivamente tutto il sistema di trasporto a monte.
Questa condizione è nota come idronefrosi da malattia del giunto.

IDRONEFROSI:

L’idronefrosi è una condizione congenita relativamente frequente (1:2000 nati) generalmente monolaterale. Oggi la condizione è diagnosticata già in utero con l’ecografia pre natale.
Generalmente questa condizione tende a regredire nel corso della gravidanza e alla ecografia di controllo post parto risulta del tutto assente o rimane una minima dilatazione che andrà solo monitorata nel tempo.
Se l’idronefrosi invece permane questa rappresenta un problema da affrontare in ambito di urologia pediatrica.
Talvolta tuttavia la idronefrosi può svelarsi in adulti e generalmente è legata ad uno scompenso di una condizione latente .

Sintomi:
Generalmente il sintomo chiave è dato da colica renale o lombalgia.
A volte la evidenza di idronefrosi si ha come riscontro incidentale ecografico.

Diagnosi:
La diagnosi di idronefrosi si evince dalla ecografia che mostra una dilatazione della pelvi renale. Dilatazione della pelvi renale non equivale tuttavia a ostruzione.
Una dilatazione, soprattutto se modesta, può essere il segno di una ostruzione che si era verificata ( ad esempio nella vita fetale) e che si è risolta.
La diagnosi di certezza si ha mediante la Angiofotoscintigrafia renale sequenziale (AFS) con stimolo diuretico.
Si tratta di una indagine di medicina nucleare; una sostanza legata ad un isotopo radioattivo viene iniettata, rapidamente captata dal rene e eliminata con l’urina; applicando un lettore di radioattività sul rene e sulla via escretrice di avrà la descrizione al computer di una curva che identifica la fase di arrivo del composto, la sua concentrazione nelle vie escretrici e la progressione .
Un ostacolo che impedisca la progressione dell’urina, rallenta o impedisce la caduta della radioattività legata alla progressione lungo la via escretrice dell’urina radiomarcata.
A volte la ostruzione è incompleta e la ostruzione si verifica solo in condizioni di aumentato carico diuretico ( la colica intermittente come sintomo) ; ecco che lo stimolo diuretico associato all’indagine mette in crisi una giunzione al limite, svelando la incompetenza della giunzione.
La AFS è una indagine funzionale.

Terapia
Il trattamento della idronefrosi è unicamente chirurgico e consta nella asportazione della giunzione tra pelvi ed uretere con la creazione in tal modo di una ampia comunicazione ( v. chirurgia)

Fisiopatologia della continenza urinaria e della minzione

Spesso non ci si rende conto della complessità di un meccanismo apparentemente semplice come la minzione.
Ma proviamo a pensare un attimo…
Normalmente non siamo coscienti dello stato di riempimento della vescica fino a quando il livello di riempimento non raggiunge una certa soglia; a questo punto si avverte lo stimolo ad urinare, con necessità progressivamente crescente e, quando tempo e luogo sono congrui, si espleta la minzione.
Dietro questo atto apparentemente semplice si cela una complessità neurologica strabiliante.
La minzione è infatti gestita grazie ad un complesso meccanismo nervoso sia volontario che involontario che coordina l’azione di tutti i centri nervosi che incidono sul meccanismo minzionale.

Protesica maschile in casi di incontinenza:

L’incontinenza urinaria è una problematica psicologicamente molto pesante, e può essere dovuta sia a problemi derivanti dal muscolo detrusore, che a inefficienza dello sfintere. In quest’ultimo caso la chirurgia urologica è in grado di intervenire attraverso il posizionamento di sfinteri artificiali che restituiscono la normale continenza e permettono un ritorno alle normali attività quotidiane senza limitazioni.

Lo sfintere artificiale consiste in un sistema idraulico impiantabile costituito da una cuffia cilindrica che si colloca attorno all’uretra bulbare e che viene riempita con una soluzione di acqua distillata e mezzo di contrasto radiopaco, un serbatoio del liquido di riempimento che serve a regolare la pressione del sistema e viene posizionato lateralmente alla vescica, e una pompa che attiva il sistema che viene posizionata lateralmente allo scroto. Questo sistema sfruttando il riempimento e lo svuotamento della cuffia attorno all’uretra permette la normale continenza o lo svuotamento della vescica a comando.

L’intervento dura in media 2 ore, in seguito al quale la degenza in ospedale è di circa una settimana. Al primo controllo post intervento dopo circa 4 settimane viene attivato il sistema e istruito il paziente sul funzionamento dello sfintere artificiale che permetterà di ottenere una continenza completa.