Immaginiamo il sistema nervoso centrale come una sorta di mattoncini LEGO impilati uno sopra l’altro; alla sommità è posta una centrale operativa che è il cervello.
La lunga fila di mattoncini sono le unità del midollo spinale che servono i vari distretti corporei suddivisi per comodità in base allo spazio vertebrale che li contiene (o meglio li conteneva durante la vita in utero) e da cui fuoriescono le fibre nervose in andata (verso gli organi) e in ritorno (dagli organi).
Avremo quindi dei mattoncini per le vertebre cervicali (al cui interno è contenuto il midollo cervicale), dorsali o toraciche (midollo dorsale) lombari (midollo lombare) e sacrali (midollo sacrale) .
Le informazioni provenienti dagli organi periferici giungono al sistema nervoso centrale e da qui viaggiano fino al cervello sia attraverso il midollo stesso, sia attraverso un complesso sistema di fili nervosi che decorre al lato del midollo stesso.
Ogni mattoncino è in grado di svolgere autonomamente delle funzioni che riguardano degli organi specifici; autonomia solo per alcune funzioni ma non tutte; il mattoncino o stazione di lavoro ha bisogno di integrarsi con delle stazioni sovra e sottostanti per potere lavorare al meglio e far lavorare al meglio l’organo alla cui funzione è deputato.
Se una stazione di lavoro svolge la funzione di far contrarre la vescica, questa funzione va integrata con altre parti e questa integrazione avviene grazie a informazioni costanti che dalla periferia (vescica) arrivano verso il centro (sistema nervoso) e che suscitano delle immediate risposte di cui non abbiamo contezza.
Durante le nostre attività quotidiane la stazione midollare deputata alla contrazione della vescica viene sottoposta ad impulsi inibitori da parte di centri sovrastanti mentre gli sfinteri vengono continuamente attivati.
Le stazioni del midollo interessate alla minzione sono due:
· Un centro sacrale della minzione che suscita la contrazione vescicale e inibisce la contrazione degli sfinteri rilasciandoli in occasione della minzione
· Un centro toraco lombare per la contrazione sfinterica e rilasciamento della vescica durante il riempimento
Il cervello presiede al controllo di tutte le fasi della minzione, gestendo il riflesso minzionale assecondando o inibendo la contrazione della vescica e inibendo o rafforzando la contrazione degli sfinteri.
Che le informazioni provenienti dalla vescica e i comandi alla vescica indirizzati viaggino al di sotto della coscienza ci permette una normale attività quotidiana; solo quando lo stimolo raggiunge una valore soglia si ha contezza dello stato di replezione della vescica.
Il ciclo minzionale è quindi composto da due diverse fasi:
Una fase di riempimento durante la quale il cervello inibisce la contrazione vescicale inviando impulsi al midollo toracolombare che coordina il rilasciamento della vescica e rafforza la contrazione degli sfinteri.
Una fase di vuotamento in cui il cervello da il via libera alla contrazione della vescica, modulando la sua attività sul centro sacrale della minzione che suscita contrazione della vescica ,inibendo contemporaneamente il centro midollare deputato alla attività sfinterica.
Patologia Funzionale
Se come abbiamo detto il ciclo minzionale consta di due diversi momenti, qualsiasi malattia che colpisca il sistema nervoso può determina una alterazione di una o entrambe le fasi in maniera più o meno preponderante.
Alterazione della fase di riempimento: Se il controllo neurogeno su tale fase viene a mancare o risulta alterato, si creeranno degli ovvi squilibri.
Malattia del cervello:
Ictus, Parkinson, malattie demielinizzanti, tumori, possono ledere le aree del cervello deputate all’azione inibente sulla contrazione vescicale
La vescica iperattiva ne è la conseguenza: mancando la inibizione del cervello è come se la vescica venisse abilitata a contrarsi a volumi di riempimento assai minori e senza l’usuale “pre allarme”; quello che può determinarsi è quindi un impulso improvviso ad urinare, accompagnato spesso da incontinenza urinaria.
La vescica iperattiva tuttavia può essere una entità nosologica primitiva ( cd vescica iperattiva non neurogena) non legata cioè a malattie neurologiche evidenti. Con il termine vescica iperattiva non neurogena si intende un disturbo caratterizzato da alta frequenza minzionale urgenza minzionale e talora incontinenza, in assenza di infezione o di patologia evidente.
Il 40% circa delle persone affette da vescica iperattiva infatti manifesta anche incontinenza.
La vescica iperattiva coinvolge milioni di persone nel mondo ed ha un impatto rilevante sulla qualità di vita delle persone affette ma, stranamente, solo una minoranza delle persone affette consulta un medico.
Fattori di rischio sono l’obesita, stipsi e menopausa.
L’affezione è estremamente invalidante limitando anche fortemente le capacità relazionali dell’individuo che si costringe a limitare le attività sociali e quotidiane, e spesso va incontro a modificazioni dell’umore.
Le cause non sono completamente note e la causa piu’ frequentemente additata e un difetto di innervazione della muscolatura vescicale.
Diagnosi e Terapia:
La diagnosi poggia su un corretto inquadramento clinico, l’esame delle urine, e l’ esame obiettivo. Il primo passo per il trattamento è rappresentato dalla fisioterapia per il rinforzo della muscolatura pelvica; la stimolazione elettrica di una radice nervosa (S2), si è dimostrata efficace in una buona percentuale di pazienti.
Se la terapia fisica è inefficace o non attuabile si ha oggi a disposizione un discreto numero di farmaci efficaci, che agiscono su alcuni recettori vescicali inibendone la contrazione.
Sono in genere farmaci costosi e non dispensati dal Sistema Sanitario, dotati di possibili effetti collaterali, soprattutto nell’anziano.
Qualora la condizione sia intrattabile si può ricorrere alla iniezione di tossina botulinica in vescica
Alterazione della fase di svuotamento
La patologia funzionale è rappresentata dalla malattia del collo vescicale: con questo termine intendiamo la presenza contemporanea di una adeguata contrazione della vescica e la inadeguata apertura del collo vescicale che rappresenta il primo livello sfinterico.
La condizione, rara e tipica dell’uomo, ha come risultato un flusso scadente.
Questa patologia non si sa con esattezza a cosa sia legata.
Malattie del Midollo
Quando si parla di questa malattia si entra nel capitolo della vescica neurologica.
Nelle malattie del midollo vengono lesi uno o più mattoncini e quindi una o più funzioni del midollo, a seconda dell’estensione o del livello del danno.
Traumi del midollo: qui ovviamente conta il livello della lesione.
• Lesione sovrasacrale: la lesione determina un isolamento dello spazio di midollo che gestisce la contrazione della vescica; il centro sacrale della minzione non riceve informazioni dai centri sovrastanti, non viene più inibito, e quindi la contrazione avviene in modo autonomo e spesso non coordinato con l’attività sfinterica.
Mancata coordinazione: la contrazione delle vescica si verifica ma avviene al meglio, in presenza di mancato rilasciamento sfinterico.
Se la contrazione della vescica avviene in presenza di contrazione dello sfintere o di mancato rilasciamento, si verifica una condizione di ostruzione che è in grado di suscitare alterazioni della funzione vescicale importanti: mancato vuotamento, infezioni urinarie, rischio di infezione sistemica (sepsi) , insufficienza renale.
In passato i traumi del midollo che comportavano una lesione sovrasacrale comportavano il rischio di morte proprio per infezione e insufficienza renale.
• Lesione sacrale: la lesione del centro della minzione determina impossibilità alla contrazione della vescica; il vuotamento è difficile e avviene soltanto per ponzamento (uso della muscolatura della parete addominale) o manovre simili.
Lesioni Periferiche
A volte a seguito di chirurgia demolitiva, si possono determinare delle lesioni dei nervi periferici che presiedono al funzionamento della vescica.
Le informazioni in partenza dalla vescica o non potranno più giungere al sistema nervoso centrale, e gli ordini verso a vescica non giungeranno più a questa; si verifica cioè una condizione di isolamento della vescica (in passato la si identificava con il termine di vescica decentralizzata) che può corrispondere clinicamente a una ritenzione urinaria o a difficoltà di svuotamento.
Sintomi
I sintomi , nel caso di trauma del midollo, si accompagnano a tutte le manifestazioni neurologiche legate al livello di lesioni midollare.
La valutazione del danno della funzione vescicouretrale ( nel suo insieme) si valuta solo con una indagine funzionale.
Le indagini funzionali
L’indagine funzionale per eccellenza è rappresentata dallo studio urodinamico. Un nome altisonante per una indagine abbastanza semplice nella teoria.
L’indagine mira a conoscere lo stato della vescica durante la fase di riempimento di questa e durante il vuotamento. In altre parole fornisce informazioni sulla qualità del serbatoio vescicale, sulla quantità di lavoro svolto dalla vescica in fase di vuotamento , sulla attività sfinterica durante il vuotamento.
Sia il lavoro svolto che la qualità del serbatoio vengono valutati sulla base delle pressioni sviluppate in vescica
Un sottile cateterino introdotto in vescica è collegato sia ad un contenitore di acqua sterile che ad un registratore di pressione ; un altro cateterino è posto nel retto e registra l’andamento della pressione addominale.
I due registri pressori sono necessari per discernere l’aumento della pressione legata ad aumento della pressione addominale da quello della vescica e viceversa.
Fase di Riempimento
Si procede al riempimento della vescica e si valuta come si comporta la pressione all’interno della vescica durante il progressivo riempimento; nel normale la pressione deve rimanere costantemente bassa. Un progressivo lento aumento della pressione vescicale svela una cattiva qualità della funzione di serbatoio della vescica, come può accadere per lesioni neurologiche inveterate, esiti di infezioni di lunga durata, malattie particolari della vescica. La pressione all’interno della vescica aumenta di pari passo al riempimento .
L’aumentata pressione vescicale si comporta esattamente come un qualsiasi ostacolo alla progressione dell’urina all’interno della vescica; la via escretrice a monte va incontro a dilatazione.
Durante il riempimento si possono verificare inoltre degli improvvisi aumenti della pressione vescicale, legati a attività involontaria della vescica; l’ictus o il Parkinson, possono manifestare la propria presenza determinando un improvviso picco di aumento della pressione vescicale, associato o meno ad incontinenza urinaria.
Lesioni del midollo sovrasacrale determinano ugualmente delle onde di iperpressione vescicale, imprevedibili e non controllabili volontariamente.
Fase di vuotamento
In questa fase in genere si valuta la capacità della vescica di svolgere lavoro, assimilando il lavoro svolto alla pressione vescicale in occasione di una contrazione volontaria.
Nel normale, la pressione vescicale subisce un incremento, la pressione descrive una curva in cui aumenta, raggiunge una plateau e poi scende al termine della minzione.
Lesioni del midollo sacrale esitano in genere in una incapacità di contrazione vescicale, la pressione non subisce alcun incremento a dispetto dei tentativi di minzione.
In caso di lesione del midollo sovrasacrale o in caso di ostruzione legata ad esempio a ipertrofia prostatica, il tentativo minzionale avverrà ad alte pressioni endovescicali ma a dispetto di queste il risultato , in termini di flusso, molto modesto o nullo.
Terapia
Il trattamento delle disfunzioni vescicali neurogene è spesso impegnativo. Oggi esistono numerosi farmaci per il trattamento della iperattività vescicale; si tratta di farmaci che inibiscono la contrazione della vescica agendo su recettori specifici.
La somministrazione di questi farmaci, in genere efficaci e costosi e non dispensati dal SSN, va tuttavia bilanciata con le condizioni generali la presenza di comorbidità e i possibili effetti collaterali.
Spesso si ricorre al cateterismo intermittente non sterile, soluzione terapeutica assai efficace che consiste nel sostituire il vuotamento vescicale spontaneo ( non più presente o inefficace)con una manovra di cateterismo meglio autocateterismo. Il risultato sarà quello di adoperare la vescica solo nella funzione di serbatoio di raccolta dell’urina.
Il cateterismo intermittente viene eseguito da milioni di persone nel mondo e non solo per motivi neurologici, ma per qualsiasi motivo in cui vi sia una inefficacia dei mccanismi di vuotamento della vescica.
Esistono sul mercato numerosi cateteri monouso, anche pre lubrificati, estremamente discreti, che si adoperano una sola volta e poi si gettano.